メール相談 | 千歳市新富の歯医者さん ■■■佑愛歯科医院■■■

相談フォームに誤りのないよう入力し、「メール相談申し込み」ボタンをクリックしてください。

◆ 相談フォームと送信内容について

１．記入間違い・記入漏れにご注意ください。
２．※は必須項目です。必ずご入力ください。
３．相談のお返事は数日内にメールでおこないます。
４．個人情報は他の目的で使用しません。
５．送信フォームが利用できない場合は、お手数ですがお電話でご連絡ください。
６．メールアドレスおよび電話番号を誤入力された場合、
    携帯メールアドレスを入力された方でＰＣからのメールの受信設定をされていない方には
    メールでのお返事をお届けできないことがあります。
    またメールアドレスおよび電話番号を誤入力された方にはお返事することができません。
    当院からの連絡が数日経っても届かない場合はお電話でご連絡ください。
７．患者様の相談専用フォームです。業者様の営業連絡では使用できません。

◆ 相談内容を入力してください。　※は必須項目です

※氏名	例：佑愛　一郎
しめい	例：ゆうあい　いちろう
※性別	男性：女性：
※年齢	才
※E-mail	※半角英数字（例：xxxxx@xxxx.ne.jp）入力されたメールアドレス宛のお返事になりますので、お間違えのないようご記入ください。また、携帯のメールアドレスの方はＰＣからの受診設定をしてください。ドメイン : yuuai-shika.com
※電話番号	※半角数字（例：0123-24-4181）　「連絡の取りやすい電話番号」メールアドレスの誤入力によりお返事できない場合はお電話いたします。メールアドレスと電話番号を誤入力するとお返事できませんのでご注意ください。
※相談内容	できるだけ具体的に相談内容をご記入ください。